〒310-0053 茨城県水戸市末広町1-4-11 MAP
029-233-9255
お問合せ
必須お名前
必須性別
男女
必須生年月日
必須体温
必須メールアドレス
任意電話番号
必須郵便番号
必須都道府県
必須ご住所
必須ご職業
会社員自営業学生主婦パート・アルバイトその他
任意上記でその他を選んだ方はご記入ください
必須どのようにして当院を知りましたか?
紹介ホームページ検索看板その他
必須どうなさいましたか?【複数を選択可】
体の痛みしびれ腫れ動きが悪いその他
必須どこが痛いですか?
必須症状はいつからですか?【複数を選択可】
今日昨日おととい一週間前その他
必須1番最近痛めた日
必須どこですか?【複数を選択可】
自宅学校会社(労働災害保険該当)その他
必須何をしたときに痛くなりましたか?
必須今回のケガで診療、検査を受けたことがありますか?【複数を選択可】
なし病院整形外科整骨院鍼灸整体カイロ
任意診療日
任意病院・接骨院名
必須診療・検査を受けた方は何をされましたか?【複数を選択可】
検査MRICTレントゲン血液検査その他
必須現在治療中、または過去にかかった病気、手術、交通事故などはありますか?
ないある
任意ある方はいつですか?
必須あると回答した方はどんな病気ですか?【複数を選択可】
心臓疾患脳血管疾患糖尿病アレルギー高血圧肝炎ペースメーカー骨粗鬆症骨折(プレート・人工関節)脊柱管狭窄症すべり症その他
必須ご希望の治療について【複数を選択可】
できるだけ短時間でとにかく、今の痛みをとってほしいよくわからないので相談して決めたい保険診療で通いたい
任意ご希望の治療について
任意その他に希望していること、または問診時に聞きたいことを記入ください。
スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。